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重大疾病保险

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重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020 年修订版)

发布时间:2022-11-13阅读数:274

 重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020 年修订版)

 

前 言

为进一步保护消费者合法权益,提升重大疾病保险产品供给 质量, 更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用, 结合我国重 大疾病保险发展及现代医学最新进展情况, 并广泛研究参考国际 经验, 中国保险行业协会与中国医师协会共同对2007年制定的重 大疾病保险的疾病定义(以下简称疾病定义)进行了修订。

为更好地指导保险公司使用疾病定义, 中国保险行业协会特 制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范 (2020年修订版)》(以 简称规范)。

本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、 疾病状态或手术。

1 适用范围

规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保 险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定,因此, 本规范适用于保险期间主要为成年人 (十八周岁及以上) 阶段大疾病保险。


  

2 使用原则

2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险, 且保险期间主要为成 年人(十八周岁及以上) 阶段的, 该产品保障的疾病范围应当本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中 风后遗症、 重大器官移植术或造血干细胞移植术、 冠状动脉搭桥 术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭;如果该产品 还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病, 则还应当 括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑 中风后遗症。除前述疾病外, 对于本规范疾病范围以内的其他疾 病,保险公司可以选择使用; 同时, 上述疾病均应当使用本规范 的疾病名称和疾病定义。

2.2 保险公司设计重大疾病保险产品时, 所包含的本规范中的每 种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相 应重度疾病累计保险金额的 30%;如有多次赔付责任的, 轻度疾 病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单 次保险金额的 30%,无相同赔付次序的, 以最近的赔付次序为参 照。

2.3 根据市场需求和经验数据, 各保险公司可以在其重大疾病保 险产品中增加本规范疾病范围以外的其他疾病, 并合理制定相关 定义。

2.4 重大疾病保险条款和配套宣传材料中, 本规范规定的疾病应 按照本规范 3.1 所列顺序排列 (对于分组列示疾病的, 本规范


  

规定的疾病可以按照疾病分组顺序排列),并置于各保险公司自 行增加的疾病之前;同时,应当对二者予以区别说明。

2.5 保险公司设定重大疾病保险除外责任时, 对于被保险人发生 的疾病、达到的疾病状态或进行的手术, 保险公司不承担保险责 任的情形不能超出本规范 3.2 规定的范围。

 

 

3 重大疾病保险条款的相关规定

重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术 语释义应当符合本规范的具体规定。

3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义

被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病, 应当由专 科医生明确诊断。

以下疾病名称仅供理解使用,具体保障范围以每项疾病具体 定义为准。

3.1.1 重度疾病

3.1.1.1 恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围 正常组织, 可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位, 病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization) 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10) 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3) 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9 (恶性肿瘤) 范畴的疾病


  

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:

(1) ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 ( 良性肿瘤) 、1 (动态 未定性肿瘤) 、2 (原位癌和非侵袭性癌) 范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞 未侵犯基底层, 上皮内瘤变, 细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低 恶性肿瘤等;

(2) TNM 分期为 Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

(3) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;

(4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性 肿瘤;

(5) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血 病;

(6) 相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(7) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分 裂像<<>10/50 HPF ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

3.1.1.2 较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严 重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依 据国际国内诊断标准, 符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB) 或肌钙蛋白(cTn) 升高和/或降低的动态变化, 至少一次达到或 超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,


  

包括: 缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的 病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现 局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌 梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:

(1) 心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn) 升高, 至少一次检测 结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍(含)以上;

(2) 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 升高, 至少一次检测结果达 到该检验正常参考值上限的 2 倍(含)以上;

(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊 6 周以后,检测左 室射血分数(LVEF)低于 50% (不含);

(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂 起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白 (cTn) 升高 不在保障范围内。

3.1.1.3 严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由 颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实, 并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:


  

(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术

大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏、 肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细 胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

3.1.1.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病, 已经实施了切开心包进行的冠状动 脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

3.1.1.6 严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议 (K/DOQI) 制定的指南, 分期达到慢性肾脏病 5 期, 且经诊断后 已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每进行血液透析或每天进行腹膜透析。

3.1.1.7 多个肢体缺失

因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或 踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。


  

3.1.1.8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功 衰竭,且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3) B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

3.1.1.9 严重非恶性颅内肿

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤, ICD-O-3 肿瘤 形态学编码属于 0 (良性肿瘤)、1 (动态未定性肿瘤) 范畴, 已经引起颅内压升高或神经系统功能损害, 出现视乳头水肿或视 觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等, 须由头颅断层扫 (CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:

(1) 已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

(2) 已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子 重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内:

(1) 脑垂体瘤;

(2) 脑囊肿;

(3) 颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵 状血管瘤、毛细血管扩张症等)。


  

3.1.1.10 严重慢性肝衰

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

3.1.1.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神 系统永久性的功能障碍, 指经相关专科医生确诊疾病 180 天后, 仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDRClinical Dementia Rating)评估结果为 3 分;

(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.12 深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求 均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其他 生命维持系统 96 小时以上。


  

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

3.1.1.13 双耳失聪

因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在 500 赫兹、 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于等 于 91 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检 测等证实。

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任, 须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.14 双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼 较好眼须满足下列至少一项条件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2) 矫正视力低于 0.02 (采用国际标准视力表, 如果使用 其他视力表应进行换算);

(3)视野半径小于 5 度。

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任, 须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.15 瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功 能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节 仍然完全僵硬,或肢体肌力在 2 级(含)以下。


  

3.1.1.16 心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病, 已经实施了切开心脏进行的心脏瓣 置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

3.1.1.17 严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退 等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检 查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

(1) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表 (CDRClinical Dementia Rating)评估结果为 3 分;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任, 须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.18 严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经 系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检 查(MRI) 或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实。神 经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列至少


  

一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常

生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.19 严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、 静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊, 且须满足自主生 活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项 或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任, 须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.20 严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度, 且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。     3.1.1.21 严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的 慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美 国纽约心脏病学会 (New York Heart Association,NYHA) 心功 能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg (含) 以上。


  

3.1.1.22 严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括 性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎 缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项 条件:

(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;

(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸 机 7 天 (含) 以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任, 须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.23 语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗 至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有 医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任, 须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.24 重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞 少及血小板减少,且须满足下列全部条件:


  

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增 生程度<正常的25%;如≥正常的 25="">应<30%;<>

(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:

①中性粒细胞绝对值<0.5×10<>9/L;

②网织红细胞计数<20×10<>9/L;

③血小板绝对值<20×10<>9/L。

3.1.1.25 主动脉手术

为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸 (含胸 腔镜下) 或开腹(含腹腔镜下) 进行的切除、置换、修补病损主 动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动 脉弓和降主动脉 (含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、 主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

3.1.1.26 严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭, 经过 积极治疗 180 天后满足以下所有条件:

(1)静息时出现呼吸困难;

(2) 肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1 ) 占预计值的百分 比<30%;

(3) 在静息状态、呼吸空气条件下, 动脉血氧分压(PaO2 ) <50mmHg。


  

3.1.1.27 严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn ) 病理组织学变化, 须根据组织病理学特点诊断, 且已经造成 瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

3.1.1.28 严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变 已经累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须根据 组织病理学特点诊断, 且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

3.1.2 轻度疾病

3.1.2.1 恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围 正常组织, 可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位, 病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization) 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10) 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3) 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9 (恶性肿瘤) 范畴, 但不在“恶 性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:

(1) TNM 分期为 Ⅰ期的甲状腺癌;

(2) TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌;

(3) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性

肿瘤;


  

(4) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血

(5) 相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(6) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分 裂像<10>HPF ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”,不在保障范围内:

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 ( 良性肿瘤) 、1 (动态未定 性肿瘤) 、2 (原位癌和非侵袭性癌) 范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞 未侵犯基底层, 上皮内瘤变, 细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低 度恶性肿瘤等。

3.1.2.2 较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严 重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依 据国际国内诊断标准, 符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB) 或肌钙蛋白(cTn) 升高和/或降低的动态变化, 至少一次达到或 超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据, 包括: 缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的 病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现 局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌


  

梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不 在保障范围内。

3.1.2.3 轻度脑中风后遗

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由 颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实, 并导致神经系统永久性的功能障碍, 但未达到“严重脑中风后遗 症”的给付标准,在疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列至少一种障 碍:

(1)一肢 (含) 以上肢体肌力为 3 级;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常 活活动中的两项。

3.2 重大疾病保险的除外责

因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或 进行手术的,保险公司不承担保险责任:

3.2.1 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

3.2.2 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

3.2.3 被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复 之日起 2 年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除

3.2.4 被保险人服用、吸食或注射毒品;

3.2.5 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无合


  

法有效行驶证的机动车;

3.2.6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

3.2.7 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

3.2.8 核爆炸、核辐射或核污染

3.2.9 遗传性疾病, 先天性畸形、变形或染色体异常。

 

 

3.3 术语释义  3.3.1 专科医生

科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1) 具有有效的 中华人民共和国《医师资格证书》;(2) 具有有效的中华人民共 和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有 有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职 称证书》;(4)在国家《医院分级管理标准》 二级或二级以上医 院的相应科室从事临床工作三年以上。

3.3.2 组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法, 从患者机体采取病变组织块, 经过包埋、切片后, 进行病理检查 的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔 积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片, 进行病理检 查的方法, 属于细胞病理学检查, 不属于组织病理学检查。

3.3.3 ICD-10 与 ICD-O-3

疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版


  

(ICD-10),是世界卫生组织(WHO) 发布的国际通用的疾病分类 方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度 的补充编码。其中形态学编码: 0 代表良性肿瘤; 1 代表动态未 定性肿瘤; 2 代表原位癌和非侵袭性癌; 3 代表恶性肿瘤(原发 性);6 代表恶性肿瘤(转移性);9 代表恶性肿瘤(原发性或转 移性未肯定)。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况,以 ICD-O-3 为准。

3.3.4 TNM 分期

TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。 该标准由美国癌症 联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定, 是目前肿瘤 医学分期的国际通用标准。 T 指原发肿瘤的大小、形态等; N 淋巴结的转移情况; M 指有无其他脏器的转移情况。

3.3.5 甲状腺癌的 TNM 分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准, 我国 国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范

(2018年版)》也采用此定义标准 ,具体见下:

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、H ürthle 细胞癌和未分化癌

pTX :原发肿瘤不能评估

pT0 :无肿瘤证据

pT1 :肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm

T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径>1cm,≤2cm

pT2 :肿瘤 2~4cm

pT3 :肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a :肿瘤>4cm,局限于甲状腺内

pT3b :大体侵犯甲状腺外带状肌, 无论肿瘤大小


  

带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4 :大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a :侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b :侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管

状腺髓样癌

pTX :原发肿瘤不能评估

pT0 :无肿瘤证据

pT1 :肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm

T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径>1cm,≤2cm

pT2 :肿瘤 2~4cm

pT3 :肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a :肿瘤>4cm,局限于甲状腺内

pT3b :大体侵犯甲状腺外带状肌, 无论肿瘤大小

带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4 :进展期病变

pT4a :中度进展, 任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织, 如喉、气管、食 管、喉反神经及皮下软组

pT4b :重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜, 或包裹颈动脉、纵隔血管 区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌

pNx :区域淋巴结无法评估

pN0 :无淋巴结转移证据

pN1 :区域淋巴结转移

pN1a :转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔) 淋巴结,可以为 单侧或双侧。

pN1b :单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区) 淋巴结或咽后淋巴结 转移。

远处转移: 适用于所有甲状腺癌

M0 :无远处转移

M1 :有远处转移

 

头状或滤泡状癌(分化型)

龄<55 岁


T

N

M

Ⅰ期

任何

任何

0

Ⅱ期

任何

任何

1

龄≥55 岁

Ⅰ期

1

0/x

0

2

0/x

0

Ⅱ期

1~2

1

0

3a~3b

任何

0

Ⅲ期

4a

任何

0

ⅣA 期

4b

任何

0

ⅣB 期

任何

任何

1

髓样癌(所有年龄组)

 


  

 

Ⅰ期

1

0

0

Ⅱ期

2~3

0

0

Ⅲ期

1~3

1a

0

ⅣA 期

4a

任何

0

1~3

1b

0

ⅣB 期

4b

任何

0

ⅣC 期

任何

任何

1

分化癌(所有年龄组)

ⅣA 期

1~3a

0/x

0

ⅣB 期

1~3a

1

0

3b~4

任何

0

ⅣC 期

任何

任何

1

注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

3.3.6 肢

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。 3.3.7 肌力

肌肉收缩时的力量。 肌力划分为 0-5 级,具体为:

0 级:肌肉完全瘫痪, 毫无收缩。

1 级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2 级:肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床 面上移动,但不能抬高。

3 级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能 对抗外加阻力。

4 级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5 级:正常肌力。

3.3.8 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍

言能力完全丧失, 指无法发出四种语音(包括口唇音、齿 舌音、口盖音和喉头音) 中的任何三种、或声带全部切除, 或因


  

大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍,指因牙齿以外的原因导致器质障碍 或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取 或吞咽的状态。

3.3.9 六项基本日常生活活

六项基本日常生活活动是指:(1) 穿衣: 自己能够穿衣及脱 衣;(2) 移动: 自己从一个房间到另一个房间;(3) 行动: 自己 下床或上下轮椅;(4) 如厕:自己控制进行大小便;(5) 进食: 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6) 洗澡: 自己进 淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。

3.3.10 永久不可

自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天 后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

3.3.11 美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association, NYHA) 心功能状态分级

美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association,NYHA) 将心功能状态分为四级:

Ⅰ级:心脏病病人日常活动量不受限制, 一般活动不引起乏 力、呼吸困难等心衰症状。

级:心脏病病人体力活动轻度受限制,休息时无自觉症状, 一般活动下可出现心衰症状。


  

Ⅲ级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动即 引起心衰症状。

Ⅳ级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也存 在心衰症状,活动后加重。

3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV。艾滋病 指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS

人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳 , 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒; 如果同时 出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

3.3.13 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因) 发生突变 或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特 征。

3.3.14 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天 性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康 问题的国际统计分类》 第十次修订版 (ICD-10)确定。

4 重大疾病保险宣传材料的相关规定

在重大疾病保险的宣传材料中, 如果保障的疾病名称单独 现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式。


  

4.1  〔恶性肿瘤——重度〕——不包括部分早期恶性肿瘤

 

4.2 较重急性心肌梗死

 

4.3 严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍

 

4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术—— 重大器官须异体 移植手术

4.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术) ——须切开心 手术

4.6 严重慢性肾衰竭——须规律透析治疗

4.7 多个肢体缺失——完全性断离

 

4.8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

 

4.9 严重非恶性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗 4.10 严重慢性肝衰竭——不包括酗酒或药物滥用所致

4.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症——永久性的功能障 碍

4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

4.13 双耳失聪——永久不可逆

 

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任, 须在副标题中注明。

4.14 双目失明——永久不可逆

 

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,


  

须在副标题中注明。

4.15 瘫痪——永久完全

 

4.16 心脏瓣膜手术——须切开心脏手术

 

4.17 严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力 完全丧失

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任, 须在副标题中注明。

4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍

 

4.19 严重原发性帕金森病—— 自主生活能力完全丧失

 

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任, 须在副标题中注明。

4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

4.21 严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

 

4.22 严重运动神经元病—— 自主生活能力完全丧失

 

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任, 须在副标题中注明。

4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

 

注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任, 须在副标题中注明

4.24 重型再生障碍性贫血


4.25 主动脉手术——须开胸 (含胸腔镜下) 或开腹(含腹腔镜 下)手术

4.26 严重慢性呼吸衰竭——永久不可逆

4.27 严重克罗恩病——瘘管形成

 

4.28 严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术

 

4.29 恶性肿瘤——轻度

 

4.30 较轻急性心肌梗死

 

4.31 轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍

 

5 附

5.1 中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室,协助 中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工 作, 建立行业疾病定义长效管理机制, 研究重大疾病保险相关疾 病医疗实践的进展情况,原则上至少每 5 年对疾病定义及规范进 行全面评估,视评估结果决定是否开展修订工作。

5.2 本规范自发布之日起施行。本规范发布之日前已生效的重大 疾病保险合同, 保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。 自 2021 年 2 月 1 日起签订的保险期间主要为成年人(十八周岁 及以上)阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。

5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。



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end

上一条:国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见

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